Raportați reacțiile adverse

RAPORTAȚI REACȚII ADVERSE

SCURTĂ DESCRIERE A REACŢIEI ADVERSE SUSPECTATE:* DATA PRIMEI APARIȚII A REACȚIEI ADVERSE LA MEDICAMENT:*

NUMELE COMPLET:*

SEXUL

BĂRBAT FEMEIE

DATA NAȘTERII (DOAR ANUL):*

TELEFON:* E-mail

ABORDARE:* INFORMAȚII SUPLIMENTARE DESPRE STAREA DE SĂNĂTATE (boli cronice, alergii, sarcină):

DENUMIREA MEDICAMENTULUI:*

DATA ÎNCEPERII TRATAMENTULUI: DATA FINALIZĂRII TRATAMENTULUI:

DOZA ZILNICĂ ADMINISTRATĂ: NUMĂR LOT MEDICAMENT SUSPECTAT:

ÎN PLUS, MEDICAMENTELE ADMINISTRATE CONCOMITENT:

S-A AMELIORAT REACȚIA DUPĂ ÎNTRERUPEREA ADMINISTRĂRII MEDICAMENTULUI:

A REAPĂRUT REACȚIA DUPA REPETAREA CONSUMULUI MEDICAMENTULUI SUSPECTAT: